A pilóta döntéshozatala (légiforgalmi döntéshozatal, ADM), egy olyan folyamat, amelyet a pilóták a felmerülő problémás helyzetek hatékony kezelése érdekében végeznek. A pilóta döntéshozatalát a repülés szinte minden szakaszában alkalmazzák, mivel figyelembe veszi az időjárást, a légteret, a repülőtéri viszonyokat, a várható érkezési időt és így tovább. Repülés közben a munkaadók nyomást gyakorolnak a pilótákra az idő- és üzemanyag-korlátozásokkal kapcsolatban, mivel a pilóta teljesítménye közvetlenül befolyásolja a vállalat bevételét és márkaimázsát. Ez a nyomás gyakran akadályozza a pilóta döntéshozatali folyamatát, ami veszélyes helyzetekhez vezet, mivel a légi balesetek 50-90%-a pilótahiba eredménye.
Az 1980-as évek óta a légiközlekedési ágazat a repüléstechnikai döntéshozatali (ADM) folyamatot a biztonságos repüléstechnikai műveletek egyik kritikus tényezőjeként azonosították. A légi biztonság javítása érdekében döntéshozatali eljárásokat hoztak létre. Ez végülis egy Kockázatértékelési ellenőrzőlista pilóták számára. Ez a program a pilótára jellemző repüléssel kapcsolatos tevékenységek széles skáláját tartalmazza, és felméri az egészségi állapotot, a fáradtságot, az időjárást, a képességeket stb. A pilóta döntéshozatali folyamata egy hatékony ötlépéses vezetési készség, amelyet a pilótának alkalmaznia kell a siker esélyének maximalizálása érdekében, amikor váratlan vagy kritikus eseménnyel szembesül. Ez a ciklikus modell lehetővé teszi a pilóta számára, hogy kritikus döntést hozzon, és egy sor eseményt kövessen a lehető legjobb megoldás elérése érdekében.
A pilóták döntéshozatali folyamata másnéven Aeronautical Decision-Making (ADM) modell egy strukturált megközelítés arra, hogy a pilóták hogyan hozzanak biztonságos és hatékony döntéseket a repülés során. Ez a folyamat jellemzően egy tölcsérhez (pilóta döntéshozatali tölcsér) hasonlóan működik, ahol a kezdeti, széles körű információgyűjtés fokozatosan szűkül le a konkrét döntéssé és cselekvési tervvé. Szerintem a pilótáknak ezt a módszerét érdemes lenne átvenni a hajósoknak is!
A Pilóta Döntéshozatali Folyamata (Döntéshozatali Tölcsér)
A pilóta döntéshozatali folyamata általában a következő, egymást követő lépésekből áll, amelyek ciklikusan ismétlődhetnek a helyzet változásával:
- Információgyűjtés (Observe/Detect):
- A pilóta észleli a környezeti, repülőgépre vonatkozó, vagy emberi tényezőkből eredő változásokat vagy problémákat. Ez magában foglalja a műszerek figyelését, a külső környezet megfigyelését (időjárás, terep), a légiforgalmi irányítás utasításait, és a saját fiziológiai állapotuk (fáradtság, stressz) felismerését.
- Ez a „tölcsér” legszélesebb része, ahol sokféle bemeneti adatot kell feldolgozni.
- Információ Feldolgozása és Helyzetfelmérés (Orient/Estimate):
- Az összegyűjtött információkat a pilóta értelmezi és elemzi. Megpróbálja megérteni a probléma jellegét, súlyosságát és lehetséges következményeit.
- Ez magában foglalja a kockázatok felmérését, a prioritások meghatározását (pl. „Avionics first, navigate second, communicate third”), és a releváns adatok elkülönítését a lényegtelentől.
- A pilóta tapasztalata, tudása és kiképzése nagyban befolyásolja ezt a fázist.
- Lehetőségek Értékelése és Döntés (Decide/Choose):
- A pilóta lehetséges cselekvési lehetőségeket azonosít a probléma megoldására. Lehetőségek: Bármely lehetséges opció generálása a siker megvalósíthatóságától függetlenül. A legfontosabb, hogy a lehető legtöbb lehetőséget kidolgozzuk, mivel így nagyobb készlet áll rendelkezésre a helyzet legmegfelelőbb megoldásának kiválasztásához.
- Ezeket a lehetőségeket értékeli a biztonság, a megvalósíthatóság és a lehetséges kimenetelek szempontjából.
- Végül kiválasztja a legmegfelelőbbnek ítélt cselekvési tervet. Választás: A létrehozott lehetőségek közül a pilótának ki kell választania egy cselekvési irányt (szempont rendszer: felméri a kockázatokat és a megvalósíthatóságot).
- Itt szűkül a „tölcsér”, ahogy a számos lehetőség közül egy vagy néhány kerül kiválasztásra.
- Végrehajtás (Act/Do):
- A pilóta végrehajtja a kiválasztott cselekvési tervet. Ez magában foglalhatja a műveleti eljárások (pl. ellenőrző listák) követését, a repülőgép vezetését, vagy a kommunikációt. Cselekvés: Repülés közben a terv szerint kell cselekednie a biztonságnak és a rendelkezésre álló időnek megfelelően. A folyamat legfontosabb lépése az idő, mivel a pilótának idővel kell megoldania a problémát, mielőtt a helyzet tovább romlana.
- Értékelés (Evaluate):
- A végrehajtott művelet után a pilóta értékeli annak hatékonyságát. Megoldódott-e a probléma? Vagy újabb problémák merültek fel? Sikeres volt a kiválasztott intézkedés?
- Ez a lépés visszacsatolást biztosít az 1. lépéshez, és elindíthat egy újabb döntéshozatali ciklust, ha a helyzet megkívánja. Ez a folyamat ciklikus jellegű.
A pilóta döntéshozatali tölcsér tehát egy keretrendszer arra, hogy megértsük, hogyan dolgozzák fel a pilóták a komplex információkat, és hoznak meg kritikus döntéseket a repülés biztonsága érdekében.
Számos modell létezik, amelyek segítik a pilótákat a strukturált döntéshozatalban. A modellek előnyei közé tartozik, hogy arra kényszerítik a személyzetet, hogy megnevezze a tényeket; megakadályozzák az elhamarkodott következtetéseket; eszközt adnak a másodpilótáknak, hogy hallassák a hangjukat; lehetővé teszik mindkét pilóta számára, hogy részt vegyen a döntéshozatali folyamatban; és lehetővé teszik a kapitány számára, hogy visszavonjon egy helytelen döntést anélkül, hogy elveszítené a vezetői tekintélyét. A hátrányok közé tartozik, hogy akadályozhatják a gyors és nyilvánvaló cselekvést; inkább az indoklás, mint a döntés eszközeként használják őket; hogy nem biztosítanak módot a nem közölhető ismeretek, például az intuíciók és a „zsigeri érzések” közlésére. Fontos, hogy az alkalmazott technika egységes legyen a légitársaságon belül, hogy mindenki ugyanazt a nyelvet beszélje. Fontos, hogy a technika ne akadályozza a problémák megoldását.
Döntéshozatali Modellek az Aviatikában
A pilóták emlékeztető technikákat használnak a vészhelyzetek és váratlan helyzetek kezelésére. Az egyik leghíresebb emlékeztető technika az „Repülés, Navigáció, Kommunikáció” kifejezés, amely emlékezteti a pilótákat a prioritásaikról. Az elsődleges cél a repülőgép repülésben tartása. Ezután a pilótának (pilótáknak) ellenőriznie kell a helyzetét, és egy megfelelő célállomás felé kell navigálnia. A légiforgalmi irányítással való kommunikáció, bár fontos, alacsonyabb prioritású.
A cselekvési irány eldöntéséhez és végrehajtásához használt emlékeztető technikák közé tartozik a T-DODAR (Idő, Diagnózis, Lehetőségek, Döntés, Hozzárendelés, Felülvizsgálat),
FOR-DEC (Tények, Lehetőségek, Kockázatok és előnyök, Döntés, Végrehajtás, Ellenőrzés),
DECIDE (Észlelés, Becslés, Kiválasztás, Azonosítás, Cselekvés, Értékelés) modell:
-
- Detect (probléma észlelése)
- Estimate (a helyzet felmérése)
- Choose (cselekvési terv kiválasztása)
- Identify (megoldások azonosítása)
- Do (végrehajtás)
- Evaluate (értékelés)
DESIDE (Észlelés, Becslés, Biztonsági célok kitűzése, Azonosítás, Cselekvés, Értékelés),
GRADE (Információgyűjtés, Információk áttekintése, Alternatívák elemzése, Döntés, Értékelés),
3P modell (Észlelés, Feldolgozás, Végrehajtás:
-
- Perceive (észlelés): Észleld a helyzetet és a veszélyeket.
- Process (feldolgozás): Értékeld a kockázatokat és a lehetőségeket.
- Perform (végrehajtás): Hajtsd végre a legjobb cselekvési tervet.
PIOSEE (Probléma, Információ, Lehetőségek, Kiválasztás, Végrehajtás, Értékelés).
OODA Loop (Observe, Orient, Decide, Act):
-
- Observe (megfigyelés)
- Orient (tájékozódás)
- Decide (döntés)
- Act (cselekvés)
A FOR-DEC-et a Lufthansa és a Német Repülési Központ fejlesztette ki, és számos európai légitársaság, valamint német atomerőművekben is használják. A FOR-DEC-ben található kötőjel arra szolgál, hogy a pilóták megálljanak és elgondolkodjanak azon, hogy vajon minden lehetőséget figyelembe vettek-e.
A T-DODAR-t a British Airways használja, amely a kezdő T betűt azért adta hozzá, hogy emlékeztesse a pilótákat, hogy a döntéshozatali folyamat megkezdése előtt vegyék figyelembe a rendelkezésre álló időt.
A SHOR (Intimulusok, Hipotézisek, Opciók, Válasz) időszűkében lévő helyzetekben alkalmazható.
A NITS (Nature, Intentions, Time, Special Instructions) vészhelyzet esetén használható eligazításra, például a légiutas-kísérő személyzet tájékoztatására.
A Pilóta Döntéshozatalát Befolyásoló Tényezők
A „tölcsér” hatékonyságát számos emberi tényező befolyásolhatja, ezért is hangsúlyos a Human Factors (Emberi Tényezők) és a Crew Resource Management (CRM) képzés az aviatikában. Ezek a tényezők a következők lehetnek:
- Situational Awareness (Helyzetfelismerés): A pontos és teljes kép a körülményekről.
- Stressz és Fáradtság: Jelentősen ronthatja a kognitív képességeket és a döntéshozatal minőségét. (A pilóták 26%-a tagadja a fáradtság hatását. A hivatalos statisztikák szerint a légiközlekedési balesetek 4-8%-a a fáradtsághoz kapcsolódik. Mivel azonban a fáradtság csökkenti a pilóták teljesítményét és megbénítja a döntéshozatali folyamatukat, a fáradtság a légiközlekedési balesetek sokkal nagyobb százalékát érinti.)
- Kognitív Torzítások (Bias): Például megerősítési torzítás (csak azt az információt keresi, ami alátámasztja a már meglévő elképzelését) vagy horgonyzási torzítás (az első hallott információhoz való ragaszkodás).
- Időnyomás és Munkaterhelés: Korlátozhatja a lehetőségek alapos mérlegelését.
- Tudás és Tapasztalat: A korábbi tapasztalatok és a mélyreható tudás segíti a gyors és hatékony döntéshozatalt.
- Kommunikáció és Csapatmunka (CRM): Különösen több pilótás környezetben kulcsfontosságú az információcsere és a közös döntéshozatal.
- Személyes Attitűdök: Mint például a „get-there-itis” (mindenáron eljutni a célhoz), elutasítás a tekintély iránt, vagy túlzott önbizalom.
A hajózásban szerintem a DECIDE modell egy az egyben átvehető a problémák kezelésekor, és érdemes lenne átvenni is.
‘Critical Decision-Making’ – a hajózás során gyakran kell gyorsan dönteni és nyomás alatt. A jó döntéshez kell: logikus gondolkozás, tények alapján döntés, összefüggések megértése, több alternatíva kidolgozása, transzparencia…
Mirno more / Békét és Szelet!
work-in-progress…